<미디어경청 톡톡 캠프> 참가신청서

이름		미디어경청 아이디
학교/학년		성별
연락처		연락처(부모)
이메일
주소	※ 집결/해산 장소 결정에 참고 자료로 활용됩니다.
체험프로그램선택	□ CF 제작 실습 □ 뮤직비디오 제작 실습 ※ 희망하는 프로그램에 체크(■)해 주세요.

1. 간단하게 자신을 소개해주세요.

2. 미디어경청 운영에 대한 아이디어, 건의사항 등을 자유롭게 작성해주세요.

3. 기타 하고 싶은 말

※ 참가신청서와 개인정보 수집·이용 동의서를 작성해 7/21(목)까지 메일로 보내주세요. 메일 보내실 곳 chjin@goe.go.kr

※ 문의 : 미디어경청 지원팀 031-820-0613

개인정보 수집·이용 동의서

경기도교육청은 “미디어경청 톡톡 캠프” 참가자 모집과 관련하여 개인정보의 수집·이용에 대하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 또한, 만 14세 미만의 아동은 개인정보의 수집·이용과 관련하여 법정대리인의 동의를 얻고자 합니다.

근거법률

｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제22조 제5항

1) 개인 정보의 수집·이용 목적 : 소식 및 고지사항 전달을 위한 문자 발송, 이메일 발송, 비상연락(학교 등), 활동자료 작성 및 관리, 제작 운영 전반

2) 개인 정보 항목 : 성명, 학교명, 학년, 연락처, 이메일, 주소, 미디어경청 ID

3) 개인 정보·이용 기간 : 활동 종료 후 1년

4) 위 개인정보 수집·활용과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 교육 및 제작운영 등을 위하여 반드시 필요한 정보이므로 거부 시 관련 서비스 이용이 불가합니다.

❒ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

동의합니다(   )       동의하지 않습니다(   )

2016년   7월     일

신청자   성명 :           (서명)

※ 만 14세 미만(2002년 7월 이전 출생) 학생의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인(보호자)  성명 :           (서명)           관계 :