청소년 기획 취재 「내가 기획자」 신청서

팀 명

□ 취재팀 인적사항

연번	이름	학교	학년	미디어경청 아이디	연락처(핸드폰)
1	(팀장)
2	(팀원)
3
4
5

※ 미디어경청 아이디가 없는 경우, 미디어경청 홈페이지 www.goeonair.com 회원가입 후 신청 가능해요.

※ 취재팀은 5명 이상, 10명 이하로 구성. 다른 학교, 학년 친구들과 팀 구성 가능해요.

※ 학교 밖 청소년의 경우, 학교란에 거주 지역을, 학년란에 나이를 적어주세요.

제목
형식	□ 글과 사진 □ 영상물 □ 기타 형식 (■ 체크해 주세요)
기획의도	※ 왜 이 주제로 취재하고자 하는지 적어주세요.
취재내용	※ 무엇을, 어떻게 취재할 것인지 적어주세요.
취재일정	※ 언제, 어디서 취재할 것인지 세부 일정을 적어주세요.

□ 기획안

※ 7/20(목)까지 신청서를 메일(chjin@goe.go.kr)로 보내주세요. / 문의 : 031-830-8834

개인정보 수집·이용 동의서

경기도교육청은 프로젝트 참가자 모집과 관련하여 개인정보의 수집·이용에 대한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

근거법률

｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제22조 제5항

1) 개인 정보의 수집·이용 목적 : 소식 및 고지사항 전달을 위한 문자 발송, 이메일 발송, 비상연락(학교 등), 활동자료 작성 및 관리, 제작 운영 전반

2) 개인 정보 항목 : 성명, 학교명, 학년, 연락처, 미디어경청 ID

3) 개인 정보·이용 기간 : 활동 종료 후 1년

4) 위 개인정보 수집·활용과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 교육 운영을 위하여 반드시 필요한 정보이므로 거부 시 관련 서비스 이용이 불가합니다.

❒ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

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2017년    월     일

신청자 1   성명 :                (서명)             신청자 2   성명 :                (서명)

신청자 3   성명 :                (서명)             신청자 4   성명 :                (서명)

신청자 5   성명 :                (서명)             신청자 6   성명 :                (서명)

신청자 7   성명 :                (서명)             신청자 8   성명 :                (서명)

신청자 9   성명 :                (서명)             신청자 10  성명 :                (서명)

※ 서명은 전자서명으로 성명만 기재해도 됩니다.