2018년 미디어경청

라디오 팟캐스트 「청아」시즌Ⅳ 참가신청서(1차)

팀 명

※ 참가자 인적사항

팀 대표자 이름
팀 대표 E-Mail
녹음 희망장소	□ 청소년방송 남부 제작센터(군포 흥진중) □ 청소년방송 북부 제작센터(의정부 몽실학교) ※ 희망하는 장소에 체크(■)해 주세요.

이 름	성별	학 교	학 년	연 락 처	미디어경청 ID (반드시 기재)

※ 미디어경청 아이디가 없는 경우, 미디어경청 홈페이지 www.goeonair.com 회원가입 후 신청 가능합니다.

※ 3명 내외로 1팀이어야 합니다.

※ 학교 밖 청소년의 경우, 학교란에 거주지역을, 학년란에 나이를 적어주세요.

※ 제작 기획안(2페이지 이내)

팀 소개
방송 주제
기획 의도	※ 청소년들에게 어떤 의미가 있는지, 왜 만들고 싶은지 기획의도를 적어주세요.
기획 내용	※ 기획하려고 하는 내용을 간단히 적어주세요.

(붙임)개인정보 수집·이용 동의서

경기도교육청은 라디오 팟캐스트 청아 모집과 관련하여 개인정보의 수집·이용에 대한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

근거법률

｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제22조 제5항

1) 개인 정보의 수집·이용 목적 : 소식 및 공지사항 전달을 위한 문자 발송, 이메일 발송, 비상연락(학교 등), 활동자료 작성 및 관리, 제작 운영 전반

2) 개인 정보 항목 : 성명, 성별, 학교명, 학년, 연락처, 미디어경청 ID

3) 개인 정보·이용 기간 : 활동 종료 후 1년

4) 위 개인정보 수집·활용과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 교육 운영을 위하여 반드시 필요한 정보이므로 거부 시 관련 서비스 이용이 불가합니다.

❒ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니까?

동의합니다(   )       동의하지 않습니다(   )

2018년    월     일

신청자 1  성명 :                (서명)        신청자 2   성명 :                (서명)

신청자 3  성명 :                (서명)        신청자 4   성명 :                (서명)

※ 서명은 전자서명으로 성명만 기재해도 됩니다.